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堅田, 朋太 ; 大谷, 哲也 ; 横山, 直行 ; 須藤, 翔 ; 前田, 知世 ; 池野, 嘉信 ; 松浦, 文昭 ; 岩谷, 昭 ; 山崎, 俊幸 ; 桑原, 史郎 ; 片柳, 憲雄
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中野, 雅人 ; 山崎, 俊幸 ; 須藤, 翔 ; 堅田, 朋大 ; 前田, 知世 ; 池野, 嘉信 ; 松浦, 文昭 ; 岩谷, 昭 ; 横山, 直行 ; 桑原, 史郎 ; 大谷, 哲也 ; 片柳, 憲雄
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松浦, 文昭 ; 桑原, 史郎 ; 片柳, 憲雄 ; 山田, 舞乃 ; 須藤, 翔 ; 堅田, 朋大 ; 前田, 知世 ; 池野, 嘉信 ; 岩谷, 昭 ; 横山, 直行 ; 山崎, 俊幸 ; 大谷, 哲也
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横山, 直行 ; 大谷, 哲也 ; 堅田, 朋大 ; 須藤, 翔 ; 前田, 知世 ; 池野, 嘉信 ; 松浦, 文昭 ; 岩谷, 昭 ; 山崎, 俊幸 ; 桑原, 史郎 ; 片柳, 憲雄
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池野, 嘉信 ; 岩谷, 昭 ; 山崎, 俊幸 ; 須藤, 翔 ; 堅田, 朋大 ; 前田, 知世 ; 松浦, 文昭 ; 横山, 直行 ; 桑原, 史郎 ; 大谷, 哲也 ; 片柳, 憲雄
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須藤, 翔 ; 亀山, 仁史 ; 中野, 雅人 ; 島田, 能史 ; 野上, 仁 ; 若井, 俊文
概要:
【目的】虚血性小腸炎は, 動脈硬化などを背景とした血流障害により, 小腸に虚血性病変が発生する疾患の総称である. 虚血性病変の治癒過程で瘢痕狭窄をきたす場合があり, 外科的治療の対象となる. 今回我々は, 単孔式腹腔鏡補助下手術を施行し,
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良好な経過をたどった狭窄型虚血性小腸炎の1例を経験したので報告する. 【症例】患者は60歳, 男性, 高血圧, 脂質異常症の既往を有していた. 腹痛を自覚し当院を受診し, 腹部CT検査および小腸内視鏡検査の所見から虚血性小腸炎と診断された. 保存的治療により症状は軽快したが, 約1か月後に再度腹痛を自覚した. 腸閉塞と診断され, 経鼻イレウス管による腸管減圧が行われた. イレウス管造影検査では, 回腸に約10cm長の狭窄像を指摘された. 虚血性小腸炎による瘢痕狭窄であり, 保存的治療による改善は困難と考えられ, 単孔式腹腔鏡補助下手術が施行された. 臍を3cm切開し, ラッププロテクターミニタイプ, E・Zアクセスを装着した. 鉗子2本を用いて, 小腸全体を手繰るように観察した. 回腸終末部より約80cm口側の回腸に, 発赤と壁の硬化を認めた. 同部が狭窄部位であると判断し, 回腸を約18cm部分切除した. 病理組織学的検査では, 特異性炎症や悪性所見は認められず, 虚血性変化として矛盾の無い所見が認められた. 術後経過は良好で, 術後12病日目に退院した. 【考察】虚血性腸炎は左側結腸に好発し, 小腸病変の発生頻度は比較的低いと報告されている. しかし, 虚血性小腸炎は狭窄による腸閉塞をきたしやすいため, 外科的治療を要する割合が高い. 小腸は後腹膜や他臓器に固定されておらず, 体腔外への導出が容易であることなどから, 一般的に小腸疾患は腹腔鏡下手術の良い適応とされている. しかし, 腸閉塞をきたしやすい本疾患に対して, 腹腔鏡下手術が施行された症例の報告は少ない. 本症例では, 術前にイレウス管を留置し腸管の減圧が得られたこと, 小腸内視鏡検査やイレウス管造影検査により, 病変の局在や範囲を把握できていたことなどから, 腹腔鏡下手術が施行可能であると判断した. より整容性に優れた術式として単孔式腹腔鏡補助下手術を選択し, 安全に施行し得た. 【結論】狭窄型虚血性小腸炎は腸閉塞を呈することが多いが, イレウス管により腸管減圧が得られ, 術前に病変の局在や範囲が確認された状態であれば, 単孔式腹腔鏡補助下手術は安全に施行可能である.
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須藤, 翔 ; 若井, 俊文
概要:
【目的】酸化ストレス応答において重要な転写因子であるnuclear factor erythroid 2-related factor 2(Nrf2)は, NAD(P)H: quinone oxidoreductase-1(NQO1)を活性
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化し, 細胞を酸化ストレスや発癌から防御している. 乳癌, 大腸癌, 肺癌, 肝細胞癌, 膵臓癌における変異NQO1発現に関する報告が散見されるが, 肝内胆管癌におけるNrf2およびNQO1発現と術後成績との関連は未解明である. 本研究の目的は, 肝内胆管癌におけるNrf2およびNQO1発現を検討し, これら転写因子の発現が予後に与える影響を明らかにすることである. 【対象と方法】1992年1月から2012年10月までに当科で根治切除が施行された肝内胆管癌43例を対象とし, Nrf2およびNQO1発現を免疫組織化学にて検討した. 非腫瘍性肝内胆管上皮細胞をコントロールとして, 腫瘍細胞のNrf2およびNQO1発現を発現陽性と発現欠失とに分類した. NQO1発現欠失例は, 同一標本内の非腫瘍性肝内胆管上皮細胞はNQO1発現陽性を示すが, 腫瘍細胞はNQO1発現が欠失した"NQO1発現陰性化"群, 非腫瘍性肝内胆管上皮細胞がNQO1遺伝子多型によりNQO1発現欠失を示す"Polymorphism"群の2群に分類した. 13種類の臨床病理学的因子に関して単変量(log-rank検定), 多変量解析(Cox比例ハザードモデル)を用いて生存解析を行った. 経過観察期間中央値は45か月であった. 【結果】Nrf2およびNQO1発現:Nrf2発現陽性は31例, 発現欠失は12例であり, NQO1発現陽性は28例, 発現欠失は15例であった. Nrf2発現とNQO1発現との間に有意な関連を認めた(P=0.012). NQO1発現様式と腫瘍の組織分化度に関しては, NQO1発現欠失を示す頻度は高分化型で10%(10例中1例), 中～低分化型では42%(33例中14例)であった. 術後成績:全症例の累積3年生存率は44%, 生存期間中央値は22か月であった. NQO1発現欠失群(累積3年生存率13%, 生存期間中央値18か月)は発現陽性群(累積3年生存率60%, 生存期間中央値66か月)と比較して術後成績は有意に不良であった(P=0.009). Nrf2発現と術後成績に有意な関連は認められなかった(P=0.172). 多変量解析では, リンパ節転移(P=0.003), 遠隔転移(P=0.007)およびNQO1発現欠失(P<0.001)が独立した予後不良因子であった. NQO1遺伝子多型およびNQO1発現陰性化:NQO1発現欠失15例中, Polymorphism群は10例, NQO1発現陰性化群は5例であり, 肝内胆管癌切除例において, NQO1遺伝子多型によりNQO1発現欠失を示す頻度は23%(43例中10例)であった. NQO1発現陰性化群が最も術後成績不良(累積3年生存率0%, 生存期間中央値18か月)であり, Polymorphism群は累積3年生存率30%, 生存期間中央値15か月, NQO1発現陽性群が最も術後成績良好(累積3年生存率60%, 生存期間中央値66か月)であった(P=0.029). 【結論】NQO1発現欠失は, 肝内胆管癌における独立した予後不良因子である. NQO1発現欠失例には, 遺伝子多型によりNQO1発現が欠失した症例と, NQO1発現陰性化症例が含まれ, NQO1発現陰性化群の予後はより不良である.
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須藤, 翔 ; 廣瀬, 雄巳 ; 石川, 博補 ; 堅田, 朋大 ; 斉藤, 敬太 ; 滝沢, 一泰 ; 高野, 可赴 ; 坂田, 純 ; 小林, 隆 ; 皆川, 昌広 ; 若井, 俊文
概要:
【目的】大腸癌肝転移と肝内胆管癌は両者ともに腺癌であり, 画像検査や腫瘍マーカー等も類似した所見を示すことが多い. 今回我々は, 術前に肝内胆管癌との鑑別が困難であり, 切除標本の免疫組織化学により診断可能となった胆管浸潤を伴う大腸癌肝転移
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の2例を経験したので報告する. 【対象・方法】対象となった2例はいずれも過去に大腸癌に対する根治手術を施行されていた. 腹部CT検査で胆管浸潤を伴う肝腫瘤を指摘され, 術前に大腸癌肝転移と肝内胆管癌との鑑別は困難であった. 切除標本の免疫組織化学により, 両者の鑑別診断を行った. 【結果】「症例1」: 71歳, 男性. 直腸癌Stage Iに対する手術施行後4年7か月の腹部CT検査で肝右葉に腫瘤を指摘された. 肝内胆管後区域枝および尾状葉枝に拡張を認め, 胆管浸潤が疑われた. 肝内胆管後区域枝および尾状葉枝に腫瘍栓を認め, 肝右葉切除・尾状葉切除・肝外胆管切除が施行された. 「症例2」: 75歳, 女性. 上行結腸癌Stage IIに対する手術後2年5か月の腹部CT検査で肝後区域に腫瘤を指摘された. 大腸癌肝転移を疑われ, 全身化学療法を施行されたが反応性は明らかでなく, 腫瘤の胆管浸潤も認められるようになったため, 肝右葉切除・肝外胆管切除が施行された. いずれの症例も, 腫瘍細胞はCytokeratin(CK)7陰性, CK20陽性を示し, 組織学的に大腸癌肝転移と診断された. 【考察】胆管浸潤は肝内胆管癌に特徴的な画像所見とされている. 今回経験した大腸癌肝転移の2例はいずれも胆管浸潤所見が認められ, 肝内胆管癌との鑑別は画像上困難であった. 両者の鑑別診断に際しては大腸癌既往に関する情報が重要であるが, 大腸癌原発巣の切除から時間が経過した異時性再発例や化学療法への反応性が乏しい場合, 術前診断は容易ではない. 大腸癌肝転移と肝内胆管癌の病理診断において, 免疫組織化学の有用性が報告されている. 大腸上皮マーカーであるCK20と胆管上皮マーカーであるCK7の組み合わせにより正確な組織診断が可能となる. 2例ともCK7陰性かつCK20陽性であり, 大腸癌肝転移と診断する強い根拠となった. 【結論】肝内胆管癌との鑑別が困難であった胆管浸潤を伴う大腸癌肝転移の2切除例を経験した. 両者の鑑別診断にはCK7, CK20に対する免疫組織化学が有用である. 免疫組織化学による正確な鑑別診断により, 適切な薬物療法の選択が可能となる.
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小林, 隆 ; 石川, 博補 ; 須藤, 翔 ; 山本, 潤 ; 仲野, 哲矢 ; 廣瀬, 雄己 ; 滝沢, 一泰 ; 高野, 可赴 ; 新田, 正和 ; 坂田, 純 ; 皆川, 昌広 ; 野上, 仁 ; 小杉, 伸一 ; 若井, 俊文
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堅田, 朋大 ; 坂田, 純 ; 仲野, 哲矢 ; 廣瀬, 雄己 ; 須藤, 翔 ; 高野, 可赴 ; 小林, 隆 ; 皆川, 昌広 ; 若井, 俊文 ; 味岡, 洋一
概要:
【目的】血液透析患者数の増加に伴い, 腹部手術を要する血液透析患者が近年, 増加している. 本研究では, 慢性腎不全による血液透析患者の腹部手術症例の術後成績からその問題点を明らかにする. 【対象と方法】2011年1月から2012年12月ま
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での2年間で当科で実施された手術1592例中, 腹部手術を実施された血液透析患者13例(0.8%)を対象とした. その内訳は, 待機手術6例(十二指腸乳頭部癌, 胃カルチノイド, 胆嚢癌, 横行結腸癌, 小腸潰瘍, 胆嚢ポリープ, 各々1例), 緊急手術7例(非閉塞性腸管虚血症2例, 穿孔性腹膜炎・腹腔内膿瘍, S状結腸憩室穿孔, 持続的腹膜透析カテーテル関連腹膜炎, 脳死膵腎同時移植, 出血性直腸ポリープ, 各々1例)であった. 待機手術症例と緊急手術症例との間で, 術後合併症, 術後在院死亡の発生率を比較した. 【結果】待機手術症例では2例(33%)に術後合併症(麻痺性イレウス, 胃内容排出遅延, 各々1例)を認めたが, いずれも軽症で比較的早期に退院が可能であった. 一方, 緊急手術症例では3例(43%)に術後合併症(敗血症性ショック, 敗血症性ショック+多臓器不全, 腹腔内膿瘍・出血+下大静脈血栓+髄膜炎, 各々1例)を認め, そのうち2例(緊急手術症例の29%)が在院死亡した. 待機手術症例と比較して緊急手術症例では, 術後合併症および在院死亡の発生率が高率であった. 【結論】日常の透析管理や周術期管理の進歩により, 血液透析患者の腹部待機手術は安全に施行されるようになったが, 腹部緊急手術の術後短期成績は未だ不良である. その原因として, 免疫力の低下, 易感染性といった特徴をもつ血液透析患者では病態が早期に重篤化しやすいことが示唆される. 血液透析患者の病態理解, 早期診断・治療が, 血液透析患者に対する腹部緊急手術の術後成績向上に必要と考えられる.
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